Zgłoszenie potrzeby udzielenia pomocy psychologiczno-pedagogicznej dla dziecka/ucznia

Zgłoszenie potrzeby udzielenia pomocy psychologiczno-pedagogicznej dla dziecka/ucznia

Na podstawie § 2 ust 1 w nawiązaniu do § 5 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 17 listopada 2010 roku w sprawie zasad udzielania i organizacji pomocy psychologiczno-pedagogicznej w publicznych przedszkolach, szkołach i placówkach zgłaszam potrzebę udzielenia pomocy psychologiczno-pedagogicznej dla:

 

Dziecka/ucznia ………………………………………………………………………..

Oddział/klasa …………………………………………………………………………

§ 2 ust 1 Proszę wskazać z czego wynika potrzeba wsparcia:

  1. z niepełnosprawności*;
  2. z niedostosowania społecznego;
  3. z zagrożenia niedostosowaniem społecznym;
  4. ze szczególnych uzdolnień;
  5. ze specyficznych trudności w uczeniu się;
  6. z zaburzeń komunikacji językowej;
  7. z choroby przewlekłej;
  8. z sytuacji kryzysowych lub traumatycznych;
  9. z niepowodzeń edukacyjnych;
  10. z zaniedbań środowiskowych związanych z sytuacją bytową ucznia i jego rodziny, sposobem spędzania czasu wolnego, kontaktami środowiskowymi;
  11. z trudności adaptacyjnych związanych z różnicami kulturowymi lub ze zmianą środowiska edukacyjnego, w tym związanych z wcześniejszym kształceniem za granicą.

 

§ 5 zgłaszający potrzebę*:

  1. uczeń;
  2. rodzic ucznia;
  3. nauczyciel, wychowawca grupy wychowawczej lub specjalista, prowadzący zajęcia z uczniem;
  4. poradni psychologiczno-pedagogicznej, w tym poradni specjalistycznej;
  5. pomocy nauczyciela.

 

……………………………………………………

(podpis zgłaszającego)

* Proszę zakreślić odpowiednie

Pobierz dokument w formacie PDF >>