Zgłoszenie potrzeby udzielenia pomocy psychologiczno-pedagogicznej dla dziecka/ucznia
Na podstawie § 2 ust 1 w nawiązaniu do § 5 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 17 listopada 2010 roku w sprawie zasad udzielania i organizacji pomocy psychologiczno-pedagogicznej w publicznych przedszkolach, szkołach i placówkach zgłaszam potrzebę udzielenia pomocy psychologiczno-pedagogicznej dla:
Dziecka/ucznia ………………………………………………………………………..
Oddział/klasa …………………………………………………………………………
§ 2 ust 1 Proszę wskazać z czego wynika potrzeba wsparcia:
- z niepełnosprawności*;
- z niedostosowania społecznego;
- z zagrożenia niedostosowaniem społecznym;
- ze szczególnych uzdolnień;
- ze specyficznych trudności w uczeniu się;
- z zaburzeń komunikacji językowej;
- z choroby przewlekłej;
- z sytuacji kryzysowych lub traumatycznych;
- z niepowodzeń edukacyjnych;
- z zaniedbań środowiskowych związanych z sytuacją bytową ucznia i jego rodziny, sposobem spędzania czasu wolnego, kontaktami środowiskowymi;
- z trudności adaptacyjnych związanych z różnicami kulturowymi lub ze zmianą środowiska edukacyjnego, w tym związanych z wcześniejszym kształceniem za granicą.
§ 5 zgłaszający potrzebę*:
- uczeń;
- rodzic ucznia;
- nauczyciel, wychowawca grupy wychowawczej lub specjalista, prowadzący zajęcia z uczniem;
- poradni psychologiczno-pedagogicznej, w tym poradni specjalistycznej;
- pomocy nauczyciela.
……………………………………………………
(podpis zgłaszającego)
* Proszę zakreślić odpowiednie
Pobierz dokument w formacie PDF >>